RESUMEN Introducción Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y la primera causa de las 529.000 muertes maternas que se calcula ocurren cada año en el mundo. El sangrado es un fenómeno fisiológico inherente al parto y al puerperio y que no se encuentra disponible un método práctico al alcance de las salas de parto para evaluar la magnitud de la hemorragia durante el parto. La guía de atención de las complicaciones hemorrágicas del embarazo, contenida en la Resolución 412 del año 2000 del Ministerio de Protección Social, recomienda la estimación visual y la determinación clínica del sangrado para establecer el diagnóstico de hemorragia anormal del post parto. Sin embargo, no se conoce la confiabilidad de la estimación visual del sangrado para determinar el volumen real de sangre perdido durante el parto, medido en forma objetivo. Objetivo Principal Establecer la correlación-concordancia entre la estimación visual de la magnitud del sangrado dentro de una bolsa recolectora y la medición objetiva del volumen de sangre perdido durante el parto, por medición directa y por el cambio en la hemoglobina y hematocrito. Diseño: Se realizará un estudio de concordancia diagnóstica, en una cohorte de mujeres con trabajo de parto y parto vaginal eutócico. Población y lugar: Mujeres atendidas por parto vaginal eutócico a término, por estudiantes de pre y post grado bajo la supervisión de personal docente o de la institución, en virtud del convenio docencia-asistencia suscrito entre la Universidad Nacional de Colombia, el Instituto Materno Infantil y el Hospital de Engativá. Criterios de Inclusión: Se incluirán pacientes con embarazo a término que ingresen para atención de parto vaginal espontáneo o parto vaginal instrumentado, mayores de 18 años que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado al ingreso. Criterios de Exclusión: Parto por cesárea por cualquier indicación obstétrica, parto en pelvis, embarazo gemelar. No aceptar la toma de muestras de laboratorio. Procedimiento: Verificar la presencia de una cuantificación de Hemoglobina y hematocrito en los 120 días previos al ingreso. Se realizará la medición objetiva del sangrado ocurrido durante el parto mediante una bolsa recolectora esterilizada a gas, bajo la cadera y glúteos de la paciente para recolectar el sangrado, tomando las precauciones necesarias para evitar la caída de liquido amniótico, orina y heces. Quien atienda el parto calculará la cantidad de sangre perdida por la paciente y recolectada dentro de la bolsa desde el inicio del expulsivo hasta la terminación de la atención del parto, entendida ésta como el periodo comprendido en la sala de partos o hasta el fin de la primera hora post parto. Simultáneamente, un segundo observador, de mayor nivel de entrenamiento y quien supervisó la atención del parto, realizará la estimación visual del sangrado durante este mismo periodo, de manera independiente. Terminada la atención, la bolsa se retirará y sellará para ser pesada y cuantificado el sangrado contenido en ella. La paciente será trasladada al área de observación y será manejada de acuerdo con los protocolos institucionales y antes del egreso, dentro de las 12 a 24 horas siguientes al parto, se le solicitará una nueva muestra de sangre para cuantificar la concentración de Hemoglobina y el hematocrito. Se seguirá a todas las pacientes hasta la salida para identificar las complicaciones, la necesidad de transfusiones, taponamiento uterino o sangrado anormal luego de retirada la bolsa recolectora. Desenlaces a medir: Las variables de desenlace serán la hemorragia post parto clínica, la cantidad de sangrado estimado visualmente, volumen de sangrado objetivo, la necesidad de transfusión y el cambio en la Concentración de la Hemoglobina y el hematocrito. Se analizarán como variables independientes la categoría de evaluador, los años de experiencia, y el papel del evaluador. Y se analizarán otras variables demográficas y de la atención del parto que puedan afectar la magnitud del sangrado ocurrido y estimado durante el parto. Consideraciones Éticas: El desarrollo de la presente investigación, está enmarcado dentro de los requerimientos contemplados en la Declaración de Helsinki y la Resolución No. 008430 del Ministerio de Salud de Colombia. Se considera que esta investigación presenta riesgo mínimo ya que solo involucra la toma de una muestra de sangre adicional a las contempladas en la práctica clínica para aquellas pacientes sanas, mientras que las pacientes con hemorragia requieren este y muchos exámenes más que no forman parte de la presente investigación. El presente estudio no modifica las prácticas clínicas recomendadas y aceptadas en los protocolos institucionales ni incrementa los riesgos inherentes a la atención del parto y el puerperio inmediato. Impacto ambiental: El presente estudio recolectará el sangrado producido por el parto normal y luego de cuantificado, la sangre y los demás productos biológicos, así como los insumos consumidos durante la atención del parto normal, serán desechados de acuerdo con las normas vigentes sobre el manejo de residuos biológicos peligrosos. Para disminuir el riesgo biológico de quienes intervengan en el presente estudio, las bolsas con la sangre recolectada durante el parto serán manipuladas solo por auxiliares de investigación con las medidas de protección biológica, gafas, tapabocas, guantes gruesos y peto de caucho. Dicha sangre no será removida de la bolsa recolectora y el volumen contenido en la bolsa será calculado a partir del peso obtenido con la bolsa cerrada, en una báscula colgante. Análisis: Se analizará la correlación-concordancia entre los métodos de estimación visual y la medición objetiva de la bolsa mediante el índice de correlación-concordancia de Lin y los intervalos o límites de acuerdo desarrollados por Bland y Altman. Del mismo modo se evaluará la correlación-concordancia y limites de acuerdo entre el valor estimado de sangrado, el valor medido de sangrado y el cambio en la concentración de la hemoglobina y el hematocrito. Se realizará un análisis estratificado según el papel desempeñado por el observador durante la atención del parto y los años de experiencia del observador. Resultados Esperados Mejorar la calidad de la atención de las pacientes gestantes y permitir un diagnóstico más temprano de las hemorragias del tercer periodo del parto. Establecer las capacidades de los docentes, residentes y estudiantes para el diagnóstico clínico de la hemorragia post parto y emprender metodologías que permitan mejorar las deficiencias o desarrollar las habilidades encontradas. Introducir una metodología cuantitativa para evaluar la cantidad de sangrado y evaluar su desempeño y aceptación dentro del medio hospitalario. Los resultados de este proyecto serán divulgados a través de una publicación en una revista internacional y otra en revista nacional de categoría A o B de la indexación de Colciencias. Impacto Esperado La introducción del uso de una bolsa recolectora puede ser de gran utilidad para el diagnóstico preciso y resultar una manera eficiente, no solo de estimar el sangrado, sino de establecer la incidencia de la hemorragia post parto. Establecer los eventos prevenibles y las características de la atención de las gestantes, para identificar aquellas prácticas que favorezcan desenlaces adversos. Fomentar las prácticas y factores encaminados a mejorar la calidad de atención y la experiencia del parto de las mujeres colombianas, como es el caso del alumbramiento activo, el uso de oxitócicos en el post parto, evitar la episiotomía durante el parto, etc. Introducir elementos nuevos de aprendizaje y formación para el personal en entrenamiento tanto a nivel de pregrado como postgrado que permitan hacer más precisa la estimación del sangrado intra parto y post parto inmediato.