2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN El hábito del tabaquismo es sin duda una práctica que genera perjuicios en el organismo. Es la primera causa aislada relacionada con el cáncer localizado principalmente en el aparato respiratorio, digestivo, urinario, genital femenino y mama. Produce a su vez efectos patológicos en las vías aéreas inferiores, el sistema nervioso, el corazón y los grandes vasos sanguíneos (1). Tampoco es ajeno a la cavidad oral, pues dicho hábito fue reconocido primeramente por producir cambios de color en la encía y áreas leucoplácias. Y desde hace varios años, se vienen adelantando múltiples estudios que han ahondado en establecer una relación directa entre el tabaquismo y la enfermedad periodontal (2). La enfermedad periodontal es multicausal y está relacionada con una etiología infecciosa que se manifiesta a través de cuadros clínicos de lesiones inflamatorias con una alta capacidad de destrucción local. Se relaciona con ciertos factores irritantes como lo son la placa dental, desechos alimenticios y la respiración bucal (3). Pingborg en 1947 fue uno de los primeros en asociar el tabaquismo con la enfermedad periodontal, particularmente con la ginginvitis ulcero-necrotizante, viendo una mayor prevalencia de dicha enfermedad en la población fumadora (4); y a partir de este momento se generó la aparición de una importante cantidad de estudios en los que comparaban ciertos factores del hábito del tabaquismo en relación a numerosos hallazgos en el estado periodontal de los pacientes. Las conclusiones resultantes de dichos estudios parten del principio del aumento en la enfermedad periodontal en pacientes que fuman cigarrillos. Específicamente, se encuentra disminución en los niveles de inserción, mayor probabilidad de perder sus dientes naturales, y un aumento de estas características en pacientes que fumen más de 15 cigarrillos por día (5-7). El humo del cigarrillo tiene alrededor de 4000 componentes conocidos entre los que se encuentran el monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, reactivos de oxígeno, alta cantidad de componentes carcinógenos y nicotina. La inhalación de este humo permite la absorción rápida de nicotina en la sangre y en los pulmones. Esto eleva la presión arterial, las frecuencias cardiacas y respiratorias, disminuye la temperatura cutánea por la vasoconstricción periférica y y produce vasodilatación a nivel de los músculos esqueléticos (8). También se encontró mediante técnica de Doppler laser que se produce un aumento transitorio del líquido de la gingiva, pero que disminuye considerablemente en reposo; por lo que no sería un factor etiológico para la aparición de la enfermedad periodontal (9). No se encontraron cambios asociados en cuanto al crecimiento de los niveles de placa supragingival, pero sí hay un aumento en las especies bacterianas periodontalmente patógenas como lo son la P.gingivalis, Tanerella forsythia y la A.actinomycetemcomitan (10). En estudios relativamente recientes, se encuentra que por efecto de la nicotina, había inhibición directa de la función defensiva de los neutrófilos y los monocitos-macrófagos. Los PMN están ubicados en la primera línea de defensa y mediante la quimiotaxis, son llevados hacia las bacterias patógenas de la unión dentogingival. Los fumadores pueden tener altos niveles de ICAM-1 en el endotelio, esto disminuye la unión receptor-ligando interviniendo en la función del leuocito en la defensa del tejido periodontal. En conclusión, el conocimiento actual sugiere que el tabaquismo es un factor de riesgo para tener enfermedad periodontal, esto es sustentado en hallazgos de mayor prevalencia de la enfermedad y una presentación más severa de la misma en pacientes que presentan el hábito. Por lo tanto, es necesario tomar medidas preventivas e interceptivas en nuestro campus universitario con el fin de concientizar a una población de adultos jóvenes fumadores en específico, de las implicaciones orales que conlleva este hábito. Debido a esto es que se considera pertinente la realización del presente estudio. 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la condición periodontal y la variación en el índice de necesidad de tratamiento de una población de jóvenes fumadores previamente analizados que no han recibido tratamiento periodontal en relación con los sus hábitos de consumo de cigarrillo? 4. JUSTIFICACIÓN Según estadísticas de la organización mundial de la salud (OMS) publicadas en mayo del 2011, el tabaquismo está relacionado directamente con la muerte de casi 6 millones de personas al año y alrededor de 600.000 personas no fumadoras pero expuestas al tabaco. Sobresalta también, información asociada como que el 80% de las defunciones ocurren en el denominado “mundo en desarrollo” (11). Situación que no es ajena a la realidad de nuestro país y que se complementa con las sorprendentes estadísticas de inicio de consumo de tabaco, las cuales afirman que se da en torno a los 12 años y que el 80% de los fumadores empiezan a realizar la mencionada practicada antes de los 18 años en Colombia (12). Asimismo, es de conocimiento general en nuestro gremio que desde hace más de 20 años, numerosos estudios e investigaciones tanto biológicas como epidemiológicas (13-22), han comprobado que el consumo de cigarrillo es uno de los más significativos factores de riesgo en relación al desarrollo de la enfermedad periodontal. Teniendo como base estas cifras y asimilando que la necesidad de tratamiento en adultos jóvenes fumadores es una problemática real que aqueja inclusive a una gran parte de la población estudiantil perteneciente a nuestro propio claustro universitario; se realizará una re-evaluación del examen clínico periodontal, y una anamnesis correspondiente a los hábitos de consumo de cigarrillo en una población de adultos jóvenes fumadores y no fumadores que no hayan recibido tratamiento; a los cuales ya se les ha practicado dicho examen y con el fin de identificar sus necesidades de tratamiento actuales. 5. OBJETIVO GENERAL Determinar la condición periodontal y variación en el índice de necesidad de tratamiento de una población de jóvenes fumadores previamente analizados, que no han recibido tratamiento periodontal, para establecer la relación con los hábitos de consumo de cigarrillo. 6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS (Diferentes para cada estudiante) • Establecer una relación natural entre el consumo de cigarrillo y la progresión de la enfermedad periodontal. • Analizar el impacto de la información sobre el tabaquismo en el estado actual del hábito. 7. DISEÑO METODOLÓGICO (Incluye aspectos administrativos, cronograma con responsabilidades diferentes para cada estudiante, presupuesto) Se planea realizar un estudio tipo descriptivo, con fines de diagnosticar un problema cuantificando varios factores como el de la magnitud, gravedad, trascendencia del consumo de cigarrillo en una población de adultos jóvenes pre-establecida; tratando a su vez de viabilizar ciertos recursos para mejorar dicha condición en los miembros del estudio. Para la selección de dicha población, se tomará a la población participe en el primer estudio. Esto hace referencia a 70 adultos jóvenes fumadores y 69 adultos jóvenes no fumadores que ingresaron en el segundo semestre del 2011 a la Universidad Nacional de Colombia. Dichos estudiantes se seleccionaron por muestreo por conveniencia o no aleatorio. Los criterios de inclusión fueron: adultos jóvenes que ingresaron a la universidad nacional de Colombia sede Bogotá, mayores de 18 años de edad, fumadores y no fumadores que participaron del estudio “FUENTES JENNY, SABOGAL DIEGO, Necesidades de tratamiento periodontal en una población de pacientes fumadores jóvenes.2011” Los criterios de exclusión fueron: adultos jóvenes que presentaron compromiso sistémico y/o recibieron tratamiento periodontal en el último año. La muestra será nuevamente dividida en dos grupos: pacientes fumadores y pacientes no fumadores. A su vez, se dividirá los pacientes fumadores, dependiendo de la cantidad de cigarrillos que consuman al día. Fumador leve: 1-5 cigarrillos por día. Fumador moderado: 6-14 cigarrillos por día. Fumador pesado: Más de 15 cigarrillos al día. Llegaremos a estos datos mediante una corta encuesta anterior al examen periodontal en la cual haremos las siguientes preguntas: 1. ¿Fuma usted cigarrillos? SI___ NO ___ 2. ¿Cuántos cigarrillos fuma en un día? 1-5___ 6-14____ Más de 15___ (Aplica solo si la respuesta a la pregunta No 1 es sí) 3. Ha recibido tratamiento periodontal (terapia de raspaje y alisado radicular) en el último año SI___ NO ___ Previamente a la realización de la encuesta, realizaremos el diligenciamiento del consentimiento informado de manera individual, explicando cada uno de los riesgos del examen y permitiendo que el paciente nos autorice hacer uso de los datos e información obtenida mediante el examen clínico y la encuesta, con fines netamente investigativos. Para la realización del examen clínico, utilizaremos el índice periodontal de la comunidad de necesidades de tratamiento (CPINT). El examen será llevado a cabo por la Doctora Jenny Hortencia Fuentes Sánchez, la cual ha sido previamente capacitada para realizarlo, y se utilizará la sonda periodontal recomendada por la Organización Mundial De La Salud. Dicha sonda presenta divisiones a 3.5 y 5.5 mm y en su extremo activo presenta una esfera 0.5 mm. El índice CPINT funciona en base a una serie de códigos y criterios, aplicados a los hallazgos clínicos: 0. Paciente periodontalmente sano, ausencia de cálculos dentales y profundidad al sondaje menor de 4mm. 1. Presencia de sangrado al sondaje ausencia de cálculos dentales y profundidad al sondaje menor a 4mm. 2. Presencia de cálculos dentales supragingival o subgingival, o presencia de factores retentivos de placa (ortodoncia y malposiciones dentales) 3. Presencia de bolsas periodontales, profundidad al sondaje de 4mm-5mm 4. Presencia de bolsas periodontales mayores o iguales a 6 mm (23). Para dicho examen, se decide dividir la cavidad oral en 6 sextantes, tal como se realizó en el estudio inicial; tomando 10 dientes como índices: sextante 1 (17-14): 17 y 16; sextante 2 (13-23):11; sextante 3 (24-27): 26y 27; sextante 4 (37-34): 36 y 37; sextante 5 (33-43):31; sextante 6: (44-47):46 y 47. El sextante debe tener por lo menos 2 dientes presentes y en dado caso que el diente índice no se encontrara presente, el diente próximo a este será seleccionado como diente índice. Cada diente se sondeará en seis superficies: mesovestibular, vestibular y distovestibular, mesopalatino/lingual, distopalatino/lingual y palatino/lingual. Según los hallazgos obtenidos y la clasificación que se haga dentro de los criterios anteriores, se recomendará al paciente una opción de tratamiento, en caso de que estén interesados en mejorar su estado periodontal. 0. Mantener medidas de prevención 1. Instrucción en higiene oral. 2. Instrucción en higiene oral. Raspaje supragingival y/o subgingival. Pulido coronal 3. Instrucción en higiene oral. Raspaje supragingival y/o subgingival y alisado radicular. Pulido coronal (24). Con fines de analizar y comparar el índice periodontal de necesidades de tratamiento con índices de uso común, se decide agregar ciertos instrumentos de medición al estudio. Estos se aplicarán a los mismos dientes con los que se realizó el CPINT. Se aplicará el índice de placa de O´Leary y colaboradores, el cuál se basa en un método muy sencillo y netamente observacional y tiene como fin identificar las superficies dentales que tienen presencia de placa bacteriana. Para detectar la placa bacteriana se utilizan soluciones o pastas reveladoras las cuales son esparcidas sobre todos los dientes. Para este índice se tiene en cuenta las caras vestibular, mesial, distal y palatino/lingual de cada diente, las cuales están señaladas en un gráfico que sirve como instrumento para registrar los lugares exactos de acúmulo de placa. Para obtener el valor del índice O´Leary, se realiza una regla de 3, tomando el número total de caras presentes como el 100% y se hace un recuento de las caras con presencia de placa bacteriana para obtener la tercera variante. Los parámetros de porcentaje en relación con la condición de higiene oral, son: 1. 0% - 12.9% = Aceptable 2. 13% - 23.9% = Cuestionable 3. 24% - 100% = Deficiente (25). Se utilizará la sonda Williams para tomar las medidas de margen y surco en cada uno de los dientes que se tomaron y en base a esto, extraer la información conferida al nivel de inserción por diente. Con el fin de unificar conceptos se entenderá por: 1. Profundidad de bolsa al sondaje (surco): Es la distancia medida desde el margen gingival hasta el lugar o punto en donde se detiene la sonda cuando la presión ejercida ofrece resistencia 2. Margen: Se mide la distancia desde el margen gingival libre a la línea amelocementaria. 3. Nivel de inserción: es la distancia que se mide desde un punto de referencia (línea amelocementaria) al fondo de la bolsa periodontal (26). La recolección de datos se realizará los lunes de 2 a 4 pm en las clínicas de pregrado de la facultad de odontología de la universidad nacional de Colombia. Luego de recopilar todos los datos del examen clínico periodontal y la información de las encuestas, se procederá a tabular dicha información por individuo, por grupo (fumadores y no fumadores) y por población en general. Esto con el fin de poder realizar comparaciones estadísticas entre los datos obtenidos en el primer examen clínico y los que esperamos obtener con nuestro estudio. Cabe aclarar que las pruebas estadísticas utilizadas en el proyecto, serán tipo estadística no paramétrica, ya que no podremos realizar operaciones aritméticas con los valores obtenidos. Esto debido a que los resultados del índice de necesidad de tratamiento son características y por ello no son valores que podamos operar matemáticamente. La prueba a realizar es la U Mann- whitney, la cual hace parte de la prueba t Student , y está indicada para determinar si las población de las que proceden ambas muestras presentan promedios iguales en variables diferentes (24). RECURSOS Y PRESUPUESTO 1. Planta Física: Clínicas de pregrado, facultad de odontología Universidad Nacional. 2. Recursos humanos. Dra Lina Suarez : Directora trabajo de grado Dra Jenny Fuentes: Co-directora trabajo de grado. Recolectora de muestras. José Daniel Escobar: Redactor anteproyecto, recolector de muestras, Análisis y procesamiento de datos y estadísticas. Expositor y redactor trabajo de grado. Estadístico: $1.000.000 3. Materiales: • Sondas Who: $500.000 • Sondas periodontales de Williams: $300.000 • Gotas reveladoras de placa (1): $10.000 • Algodones: $10.000 • Papelería e impresiones: $30.000 • Guantes : $30.000 • Tapabocas: $20.000 • Gorros: $20.000 • Baberos: $10.000 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Etapas de Investigación AGO-SEP 2012 ENERO 2013 FEBRER 2013 MARZO 2013 ABRIL 2013 MAYO 2013 JUNIO 2013 Formulación de Anteproyecto X Formulación de Protocolo X Recolección de datos X X Procesamiento de datos X Aplicación de pruebas estadísticas X Análisis de datos X X Presentación de Informe final X Sustentación de trabajo de grado. X 8. ASPECTOS ÉTICOS (Anexe el formato de consentimiento informado, en caso de aplicar) Se les explicará previamente a los pacientes que se les realizará un examen clínico con fines de identificar las necesidades de tratamiento. Se volverá a dar una instrucción con respecto a la relación que tiene la enfermedad periodontal y el hábito de consumo de cigarrillo. Finalmente, se dará asesoría con respecto a los servicios a los que pueden acceder para el tratamiento periodontal que requieran, servicio que presta el posgrado de periodoncia de la facultad de odontología de la Universidad Nacional. Se adjunta consentimiento informado en el ANEXO 1. 9. RESULTADOS ESPERADOS Finalizado el estudio, esperamos encontrar diferencias en la condición periodontal de los pacientes que no han sido intervenidos, basándonos en las muestras obtenidas tanto en el trabajo de grado del año pasado como en el que estamos realizando. Confiamos en poder evaluar el impacto que alcanzó la promoción y educación brindada en el estudio anterior, con respecto a las consecuencias que puede otorgar el consumo del tabaco sobre el organismo. Respecto a este tópico, esperamos que la cantidad de cigarrillos que consumían por día los pacientes fumadores haya disminuido considerablemente. Asimismo, deseamos poder enlazar los casos en los que se presenten aumentos o disminuciones en el consumo de cigarrillo de la población estudiada con cambios encontrados en el examen clínico. La tendencia que esperamos, es que a medida que aumente la proporción de cigarrillos consumidos por día, aumente también los índices periodontales de necesidad de tratamiento. Creemos de la misma manera, poder observar que en los pacientes fumadores haya una peor condición periodontal, medida con índices clínicos de uso común. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. GORDIS LEÓN. Epidemioloía. Madrid:Elsevier 2005. 2. BARRIOS, GUSTAVO. Periodoncia su fundamento biológico. 1989. 3. RASPALL, GUILLERMO. Cirugía Oral e implantológica. 2006 332 páginas. 4. PINDBORG JJ. Tobacco and gingivitis: statistical examination of the significance of tobacco in the development of ulceromembranous gingivitis and in the formation of calculus. J Dent Res. 1947 Jun;26(3):261-4. 5. BERGTROM J. Cigarette smoking as risk in chronic periodontal disease. 1989 Oct;17(5):245-7. 6. LOCKER D. Smoking and oral health in older adults. 1992 Nov-Dec;83(6):429-32. 7. JETTE AM, FELDMAN HA, TENNSTEDT SL. Tobacco use: a modifiable risk factor for dental disease among the elderly. 1993 Sep;83(9):1271-6. 8. LINDHE. Patología clínica e implatología odontológica. Pag 316-320 9. MAEKIN TN, WILSON RF, SCOTT DA, IDE M, PALMER RM.Laser doppler flowmeter measurement of relative gingival and forehead skin blood flow in light and heavy smokers during and after smoking. 2000 apr;27(4):236-42. 10. ZAMBON JJ. Periodontal diseases: microbial factors. 1996 Nov;1(1):879-925. 11. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD [OMS]. (2011a). 10 datos sobre la epidemia de tabaquismo y el control mundial del tabaco. Recuperado de: http://www.who.int/features/factfiles/tobacco_epidemic/tobacco_epidemic_facts/es/index1.html 12. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. E.S.E. COMUNICADO DE PRENSA. Bogotá, 18 de septiembre 2009. Recuperado de: http://www.cancer.gov.co/documentos/Boletines%20de%20Prensa/Control_de_tabaco_ni%C3%B1os.pdf 13. SHIZUKUISHI S. Smoking and periodontal disease. 2007 Feb;17(2):226-32. 14. HANIOKA T, OJIMA M, TANAKA K, MATSUO K, SATO F, TANAKA H. Causal assessment of smoking and tooth loss: a systematic review of observational studies. BMC Public Health. 2011 Apr 8;11:221. 15. KINANE DF, CHESTNUTT IG. Smoking and periodontal disease. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11(3):356-65. 16. HAYMAN L, STEFFEN MJ, STEVENS J, BADGER E, TEMPRO P, FULLER B, MCGUIRE A, AL-SABBAGH M, THOMAS MV, EBERSOLE JL. Smoking and periodontal disease: discrimination of antibody responses to pathogenic and commensal oral bacteria. Clin Exp Immunol. 2011 Apr;164(1):118-26. doi: 10.1111/j.1365-2249.2010.04314.x. Epub 2011 Feb 8. 17. KUBOTA M, TANNO-NAKANISHI M, YAMADA S, OKUDA K, ISHIHARA K. Effect of smoking on subgingival microflora of patients with periodontitis in Japan. BMC Oral Health. 2011 Jan 5;11:1. 18. TYMKIW KD, THUNELL DH, JOHNSON GK, JOLY S, BURNELL KK, CAVANAUGH JE, BROGDEN KA, GUTHMILLER JM. Influence of smoking on gingival crevicular fluid cytokines in severe chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2011 Mar;38(3):219-28. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01684.x. Epub 2010 Dec 29. 19. SHCHIPKOVA AY, NAGARAJA HN, KUMAR PS. Subgingival microbial profiles of smokers with periodontitis. J Dent Res. 2010 Nov;89(11):1247-53. Epub 2010 Aug 25. 20. OJIMA M, HANIOKA T. Destructive effects of smoking on molecular and genetic factors of periodontal disease. Tob Induc Dis. 2010 Feb 20;8:4. 21. THOMSON WM, BROADBENT JM, WELCH D, BECK JD, POULTON R. Cigarette smoking and periodontal disease among 32-year-olds: a prospective study of a representative birth cohort. J Clin Periodontol. 2007 Oct;34(10):828-34. 22. QUINN SM, ZHANG JB, GUNSOLLEY JC, SCHENKEIN JG, SCHENKEIN HA, TEW JG. Influence of smoking and race on immunoglobulin G subclass concentrations in early-onset periodontitis patients. Infect Immun. 1996 Jul;64(7):2500-5. 23. GLORIA G. GARCÍA-CONDE, IRENE A. ESPINOSA DE SANTILLANA, FERNANDO MARTÍNEZ ARRONIZ, NINFA HUERTA-HERRERA, ARTURO J. ISLAS-MÁRQUEZ Y CARLO E. MEDINA-SOLÍS. Necesidades de tratamiento periodontal en adultos de la región rural Mixteca del Estado de Puebla, México.Rev. salud pública. 12 (4): 647-657, 2010 24. FUENTES SÁNCHEZ, JENNY. SABOGAL ROJAS, DIEGO. Necesidad de tratamiento periodontal en una población de pacientes fumadores jóvenes. 25. MURRIETA PRUNEDA, JOSÉ FRANCISCO. Índices epidemiológicos de morbilidad bucal. 26. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN. Manual SEPA de periodoncia y terapéutica de implantes, 2005. ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUAR LA CONDICION PERIODONTALES EN UNA POBLACION DE PACIENTES FUMADORES JOVENES.ESTUDIANTES QUE INGRESAN A LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA SEDE BOGOTA.II SEMESTRE DE 2011.(Otorgado en cumplimiento de la ley 35 de 1989) NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________ FECHA:_________________________ CIUDAD_____________________ Yo,_________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento , en mi calidad de paciente (u otra calidad informada)__________________________ en pleno y normal uso de las facultades mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento al DOCTOR (A)____________________________, para que por su intermedio me practique el siguiente procedimiento : Examen Periodontal ,con el objeto de identificar mi condición clínica . Se me ha informado que existen unos riesgos para este Examen Periodontal, como son Dolor, Inflamación, Sangrado Gingival, Laceración de tejidos blandos y duros, Infección. Declaro que los conozco y comprendo en su totalidad la explicación dada previamente y la posibilidad de que ocurran en el curso del procedimiento o posteriormente. Conozco el beneficio de realizar este examen ya que seré informado por escrito el diagnostico periodontal como resultado de este examen, de no ser adecuado mi estado periodontal, se me informará y de manera libre si deseo, se remitirá al Postgrado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional para tratamiento. Se me ha explicado que de no aceptar las condiciones, tengo el derecho de no aceptar el examen periodontal y que esto no tendrá ninguna consecuencia en el proceso de admisión a la Universidad Nacional de Colombia. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el examen periodontal al que seré sometido y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto. Autorizo que a condición de que no se mencione el nombre del paciente, este examen periodontal pueda ser usado con fines de investigación y/o divulgación científica. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. __________________________ __________________________ FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ODONTOLOGO C.C No. Registro.